PRISMA vs revisão sistemática: o que os autores costumam confundir

Você termina a triagem de centenas de artigos, completa o fluxograma PRISMA e escreve na seção de Métodos:

Conduzimos a revisão de acordo com o PRISMA.

A frase parece precisa. Ela mistura um tipo de pesquisa com uma diretriz de relato.

Uma revisão sistemática usa métodos planejados para encontrar, selecionar, avaliar e combinar evidência. O PRISMA indica como relatar esse processo para que os leitores vejam o que você fez. Os métodos, ainda assim, você é quem escolhe.

Revisão sistemática = como a revisão é feita.

PRISMA = como a revisão é relatada.

Essa separação muda a frase de Métodos, e muda o que um revisor consegue inferir de uma lista de verificação preenchida.

Pontos principais

• Uma revisão sistemática é a pesquisa: métodos planejados para encontrar, selecionar, avaliar e combinar evidência.
• O PRISMA é uma diretriz de relato. Ele pede que você descreva esses métodos depois de já tê-los escolhido.
• Um fluxograma PRISMA documenta como os registros se moveram na triagem. Os números deixam em aberto se a busca, as regras de elegibilidade, a avaliação de viés ou a síntese foram apropriados.
• Um relato claro pode descrever uma busca fraca, e uma busca cuidadosa ainda pode ficar escrita de modo tão vago que ninguém consiga repeti-la.
• Nomeie as duas coisas em separado: conduza a revisão com um método (por exemplo Cochrane) e relate-a de acordo com o PRISMA 2020.

Qual é a diferença entre PRISMA e uma revisão sistemática?

PRISMA significa Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (principais itens para relatar revisões sistemáticas e metanálises). O PRISMA 2020 oferece uma lista de 27 itens, uma lista ampliada, orientação para resumos e fluxogramas, e sua função declarada é ajudar os autores a explicar por que a revisão foi feita, o que eles fizeram e o que encontraram. Uma revisão sistemática é o trabalho em si: definir a pergunta, fixar os critérios de elegibilidade, buscar, selecionar estudos, coletar dados, avaliar o risco de viés, combinar os achados e interpretar os resultados. O Cochrane Handbook trata esses passos como o núcleo metodológico. O PRISMA então pede que você relate as decisões tomadas em cada um.

Page e colegas escrevem que o PRISMA 2020 “não se destina a orientar a condução de revisões sistemáticas, para a qual existem recursos abrangentes”. A lista registra as decisões por trás da revisão. Manuais e protocolos são o lugar em que essas decisões são tomadas.

O que é uma revisão sistemática?

Page e colegas definem uma revisão sistemática como uma revisão que usa métodos explícitos e sistemáticos para reunir e sintetizar achados de estudos que respondem a uma pergunta claramente formulada. Uma revisão da literatura longa ainda pode deixar a busca, as regras de elegibilidade e a síntese sem planejamento; o que torna o trabalho sistemático é que esses passos são decididos de antemão e depois seguidos. O comprimento da lista de referências é um teste ruim disso.

Os pesquisadores costumam fixar de antemão:

• que pergunta a revisão vai responder;
• quais estudos podem ser incluídos;
• onde e como será a busca;
• como os estudos serão triados;
• que dados serão coletados;
• como o risco de viés, ou seja, problemas em um estudo que poderiam afetar seus resultados, será avaliado;
• como a evidência será combinada e interpretada.

O Cochrane Handbook reparte essas atividades em capítulos próprios, inclusive escopo e perguntas, critérios de inclusão, busca e seleção de estudos, coleta de dados, risco de viés, preparação da evidência para a síntese e interpretação dos resultados. Essas decisões, juntas, são o método da revisão, e precisam estar no lugar antes de alguém preencher uma lista de relato.

O que é PRISMA?

A declaração original de 2009 foi escrita porque as revisões sistemáticas estavam sendo relatadas de forma incompleta, e o PRISMA 2020 atualiza essa orientação. A lista pede que os autores relatem os objetivos da revisão, os critérios de elegibilidade, as fontes de informação, as estratégias de busca, os métodos de seleção de estudos, os métodos de coleta de dados, a avaliação de risco de viés, os métodos de síntese, os estudos incluídos, os resultados, as limitações e as informações de registro ou de protocolo. Esses itens descrevem as decisões que você já tomou. Os recursos oficiais do PRISMA 2020 incluem a lista de 27 itens, a lista ampliada, uma lista para o resumo e fluxogramas para revisões novas e atualizadas. Preenchê-los registra uma base de dados, uma regra de elegibilidade, uma ferramenta de viés e um modelo de síntese só depois de você já ter escolhido cada um.

Como descrever a revisão em Métodos?

Os autores às vezes escrevem:

Conduzimos uma revisão sistemática PRISMA.

ou:

O estudo seguiu a metodologia PRISMA.

Essas frases tratam o PRISMA como o método usado para conduzir a revisão. Uma frase mais precisa é:

Conduzimos uma revisão sistemática e a relatamos de acordo com o PRISMA 2020.

Se você seguiu um manual metodológico específico, nomeie-o em separado:

Conduzimos a revisão sistemática com métodos Cochrane e relatamos a revisão de acordo com o PRISMA 2020.

A expressão “em conformidade com o PRISMA” tem o mesmo problema. Pode soar como se o PRISMA tivesse confirmado a qualidade da revisão. Escreva “A revisão foi relatada de acordo com o PRISMA 2020” e descreva os métodos nos termos deles.

Um teste rápido: abra o parágrafo de Métodos que menciona o PRISMA. Circule cada expressão que nomeia um método (Cochrane, JBI, um protocolo registrado, uma estratégia de busca nomeada) e cada expressão que nomeia uma diretriz de relato (PRISMA 2020, PRISMA-S, PRISMA-ScR). Se o PRISMA for a única expressão circulada, o parágrafo está descrevendo o relato como se fosse a condução. Divida-o em duas frases.

O que o fluxograma PRISMA mostra de fato?

Para muitos autores, o fluxograma é a peça mais familiar do PRISMA, e por isso uma figura preenchida é tratada como prova de que a revisão foi sistemática. O diagrama mostra como os registros se moveram ao longo da revisão: quantos foram identificados, removidos, triados, excluídos, avaliados e, por fim, incluídos. Um fluxograma pode dizer aos leitores que você triou 1.200 registros e incluiu 34 estudos, mas esses números deixam em aberto se a busca cobriu bases de dados apropriadas, se os termos combinavam com a pergunta, se os critérios de inclusão foram aplicados de forma consistente, se o risco de viés foi avaliado e se o método de síntese combinava com a evidência. A figura documenta a seleção de estudos. Os métodos que produziram esses números ainda precisam ser julgados por si sós.

Uma revisão pode seguir o PRISMA e ainda assim usar métodos fracos?

Imagine uma revisão que busca em uma única base de dados. Os autores podem relatar esse fato por completo, com datas, estratégias de busca e um fluxograma, e a descrição pode ser transparente, mas a transparência ainda deixa em aberto se uma única base era apropriada para a pergunta. A mesma separação vale para a seleção de estudos, a avaliação de risco de viés e a síntese da evidência: o PRISMA ajuda os leitores a ver o que os autores fizeram, e uma vez visíveis esses métodos, os leitores podem julgar se eram apropriados. O PRISMA 2020 afirma que a diretriz não deve ser usada para avaliar a condução nem a qualidade metodológica de revisões sistemáticas; para esse trabalho existem ferramentas como o AMSTAR 2. Uma lista completa ainda pode descrever uma busca fraca, e uma busca sólida ainda pode ficar escrita de modo tão vago que os leitores não consigam dizer o que foi feito.

A avaliação de risco de viés pertence à camada do método. O Cochrane Handbook tem orientação específica sobre viés e sobre como avaliá-lo. O PRISMA então pede que os autores relatem como avaliaram o risco de viés e o que encontraram. O instrumento de viés faz parte do método; o PRISMA é o lugar em que você nomeia a ferramenta usada e resume os achados.

Usar o PRISMA significa que a revisão inclui uma metanálise?

O nome completo, Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, é fácil de ler como um requisito. Uma metanálise é um método estatístico para combinar resultados quantitativos de vários estudos, enquanto a revisão sistemática é o processo mais amplo e pode parar em uma síntese narrativa ou em outro resumo não estatístico. O PRISMA 2020 se aplica a revisões sistemáticas que incluem síntese estatística e às que a omitem, inclusive quando a síntese não pode ser feita porque só se identifica um estudo elegível. Citar o PRISMA não basta: o leitor ainda precisa de uma descrição do método de síntese, então relate se você fez uma metanálise, uma síntese narrativa ou nenhuma síntese.

Quem planeja a busca: o método da revisão ou o PRISMA?

Quais bases de dados são pertinentes, quais conceitos entram na estratégia, quais termos de texto livre e descritores usar, se outras fontes devem ser buscadas e se limites de data se justificam: essas escolhas fazem parte do método da revisão. A Cochrane trata a busca e a seleção de estudos como métodos centrais de uma revisão sistemática. O PRISMA então especifica que informação sobre essa busca deve aparecer no artigo, inclusive as estratégias completas.

O meu método de revisão determina como eu busco. O PRISMA me diz que informação sobre essa busca deve aparecer no artigo.

Se a seção de Métodos nomeia o PRISMA e nunca nomeia as bases de dados, as datas ou a estratégia, a diretriz de relato foi citada no lugar do método de busca.

Uma lista de verificação PRISMA substitui um protocolo de revisão?

Antes de a triagem começar, um protocolo já pode ter definido a pergunta, os critérios de elegibilidade, os métodos de busca, os desfechos, a avaliação de risco de viés e o plano de síntese. Esse documento é um plano de condução, enquanto o PRISMA 2020 foi escrito para relatar a revisão concluída. Existe uma diretriz à parte, a PRISMA-P, para protocolos de revisão sistemática, e o site oficial do PRISMA descreve a PRISMA-P como orientação pensada para apoiar o desenvolvimento e o relato desses protocolos. Preencher a lista PRISMA 2020 depois de terminar uma revisão é uma tarefa diferente de ter escrito um protocolo de antemão.

Todas as revisões usam a mesma diretriz PRISMA?

A entrada da EQUATOR Network e os recursos oficiais do PRISMA listam uma família de extensões em torno da lista principal do PRISMA 2020. Entre outras:

• PRISMA-P para protocolos de revisão sistemática;
• PRISMA-ScR para revisões de escopo;
• PRISMA-S para relatar buscas bibliográficas;
• extensões para revisões de acurácia diagnóstica, metanálises em rede, danos e dados individuais de participantes.

Nomeie a diretriz ou a extensão específica que você usou. Uma revisão de escopo relatada “de acordo com o PRISMA” sem “PRISMA-ScR” deixa o leitor adivinhando qual lista foi seguida.

O que os leitores deveriam conseguir reconstruir?

Imprima Métodos e Resultados e pergunte se um desconhecido conseguiria recuperar a pergunta, as regras de elegibilidade, as bases de dados e as datas, o processo de triagem, os dados extraídos, a avaliação de viés, a síntese e as limitações que afetam as conclusões. Um fluxograma mais uma frase de que o PRISMA foi seguido não os leva até lá. O PRISMA ajuda a tornar essa informação visível, e o método da revisão determina como esses passos foram de fato realizados. Se o parágrafo de Métodos ainda diz só que a revisão seguiu o PRISMA, reescreva-o para que um desconhecido consiga dizer que manual, protocolo, bases de dados e escolhas de síntese produziram os resultados.

Você não conduz o PRISMA. Você conduz uma revisão sistemática. O PRISMA ajuda a relatar essa revisão com clareza suficiente para que outra pessoa julgue o trabalho.

Referências e políticas úteis

1. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. PLoS Medicine. 2021;18(3):e1003583.
2. PRISMA. PRISMA 2020 statement.
3. Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, et al., eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 6.5. Cochrane; 2024.
4. EQUATOR Network. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews.
5. Moher D, Shamseer L, Clarke M, et al. Preferred reporting items for systematic review and meta-analysis protocols (PRISMA-P) 2015 statement. Systematic Reviews. 2015;4(1):1.
6. PRISMA. PRISMA-Protocols.
7. Page MJ, Moher D, Bossuyt PM, et al. PRISMA 2020 explanation and elaboration: updated guidance and exemplars for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n160.
8. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
9. Tricco AC, Lillie E, Zarin W, et al. PRISMA extension for scoping reviews (PRISMA-ScR): checklist and explanation. Annals of Internal Medicine. 2018;169(7):467-473.
10. Rethlefsen ML, Kirtley S, Waffenschmidt S, et al. PRISMA-S: an extension to the PRISMA Statement for reporting literature searches in systematic reviews. Systematic Reviews. 2021;10(1):39.